Análisis de costos en salud
El incremento sustantivo
experimentado por los costos de los servicios de atención a la salud y la
creciente demanda de estos servicios hace imperativa la evaluación económica de
las intervenciones que se realizan en este importante sector social.
Por una parte, los cambios
demográficos de la población y el incremento de usuarios que no contribuyen a
su financiamiento han abierto espacio para una sobre-expansión de la
demanda por servicios de salud.
Por otra
parte, los últimos avances tecnológicos de la ciencia médica tienen fuertes
implicaciones en el financiamiento y la provisión de los servicios, ya que
además de producir aumentos en los costos del sector, generan cambios en la
demanda.
Médicos y usuarios exigen
terapias modernas a través de equipos de alto nivel tecnológico, así como la
utilización de las más recientes innovaciones en cirugía y diagnósticos
apoyados en exámenes. Adicionalmente, los usuarios esperan recibir servicios
con un alto estándar de calidad.
Nos encontramos entonces ante
una brecha entre la demanda y la oferta de servicios de salud. Ante esta
situación de recursos limitados, es necesario hacer esfuerzos significativos
por lograr una adecuada asignación de los recursos de los cuales se dispone
para hacer las intervenciones de salud.
En esta presentación se
entenderá por intervenciones en el sector salud, todas las acciones donde se
agregue valor para contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud de
una persona o de la comunidad; es decir, en toda actuación donde se asignen y
gerencien recursos del sector. Por lo tanto, se incluye en esta definición
desde un programa del Ministerio de Salud hasta un acto médico.
En este sentido es evidente
el interés de los médicos en la asignación de recursos: la utilización de un
recurso en una actividad médica significa automáticamente que se renuncia a la
posibilidad de su uso en otra actividad. En otras palabras, los recursos
utilizados en la atención a la salud son escasos y no existen recursos
disponibles para todos los usos deseados.
Un ejemplo básico es el
tiempo del médico: cuando invierte tiempo con un paciente significa que está
dejando de atender a otro; su tiempo es también un recurso limitado.
Similarmente, manteniendo a un paciente en el hospital por días extras puede
ofrecer beneficios a dicho paciente, pero también significa que otro paciente
que espera por atención no será admitido. Cada decisión clínica supone una
decisión de asignación de recursos, lo cual está asociado no sólo a las
ganancias, sino también a la pérdida de beneficios. Esto último se conoce como
“costo de oportunidad de la decisión”.
La evaluación económica de
las intervenciones en el sector salud, representa una herramienta valiosa para
tomar decisiones sobre cómo utilizar (asignar) los recursos disponibles entre
diferentes opciones alternativas.
Existen diferentes tipos de
evaluación económica. Entre los métodos más conocidos vale mencionar el
análisis de costos, el análisis costo–efectividad, el análisis costo-utilidad y
el análisis costo-beneficio. A continuación se describen brevemente estos
métodos.
1. ANALISIS DE COSTOS
El análisis de comparación
de costos de tratamientos alternativos o programas de atención a la salud es la
forma más común de evaluación económica. Para la aplicación de este método es
importante detenerse en dos aspectos:
· El
tratamiento dado a los costos de “overhead”
· La
diferencia en el tiempo de los costos considerados, que viene dada por la tasa
de descuento utilizada
Los costos de las
intervenciones en el sector salud pueden ser: costos asociados directamente al
sector salud, costos asociados a los pacientes y sus familiares y costos
externos al sector salud.
Para el análisis de costos
es muy importante definir, en primer lugar, el punto de vista del análisis, es
decir a partir de quien (o quienes) se está realizando la evaluación, ya que lo
que puede significar un costo para alguien puede no serlo para otro. Las
evaluaciones pueden ser de interés para diferentes actores, en este sentido,
las mismas pueden ser realizadas desde distintas perspectivas: de la sociedad,
del ministerio de salud, de los gobiernos regionales, de las instituciones
proveedoras de atención médica (públicas y/o privadas), etc.
En la identificación de los
costos a incluir en la evaluación es importante considerar los siguientes
aspectos:
· Los
costos comunes a los programas o tratamientos alternativos que se quieren
comparar no requieren ser incluidos en la evaluación.
· Se
requiere identificar los costos relevantes, sin embargo, los costos excluidos
deben ser de pequeña magnitud y su exclusión debe estar justificada.
Una vez que se han
identificados los costos relevantes y los no comunes a las opciones
alternativas se debe proceder a su medición y valoración. El enfoque más
pragmático es utilizar el precio de mercado, a menos que exista una razón que
justifique la utilización de otra referencia, por ejemplo, que parte de los
recursos estén subsidiados por alguna institución de caridad. Sin embargo, un
enfoque más teórico de valoración sería el costo de oportunidad.
2. ANÁLISIS
COSTO-EFECTIVIDAD
En el análisis
costo-efectividad se evalúan los costos y las consecuencias de los tratamientos
y programas, como por ejemplo; la comparación de dos terapias alternativas en
términos de sus costos por año de vida ganado por el (los) paciente(s), de
igual manera, dos procedimientos alternativos de diagnóstico pueden
ser comparados con relación al costo por caso positivo encontrado.
El análisis
costo-efectividad es útil para evaluar aquellos casos donde los resultados de
las intervenciones no son exactamente equivalentes, en este caso se deben hacer
consideraciones de riesgos de complicaciones en la aplicación de los tratamientos.
El examen requerido de los
costos, para la aplicación del método costo-efectividad, se realiza de la misma
forma que en el caso del análisis de costos presentado anteriormente. En
relación a la efectividad de las intervenciones, se utiliza información
disponible de la efectividad de los tratamientos, una fuente importante de
información se encuentra en la literatura médica, donde se pueden encontrar,
además de importantes casos de estudio, un gran número de aspectos
metodológicos de casos clínicos, donde un elemento importante es el tamaño y la
forma aleatoria de selección de pacientes para la aplicación de las terapias y
los grupo control.
De no existir evidencia
clínica el evaluador tiene dos opciones:
· Realizar
supuestos a partir de parámetros médicos, y
· Diseñar
un estudio que genere la evidencia sobre la efectividad del tratamiento.
Evidentemente, la segunda
estrategia es preferida desde el punto de vista científico, sin embargo, tiene
algunas limitaciones como son: resistencia de los clínicos a realizar este tipo
de estudios, restricciones de tiempo y costos.
3. ANÁLISIS
COSTO-UTILIDAD
El método de evaluación
costo-utilidad presta especial atención a la calidad del estado de
salud causado por los tratamientos o programas. Es muy similar al análisis
costo-efectividad.
Mientras que en el caso del
análisis costo-efectividad el costo de una intervención es comparado con los
resultados de dicha intervención, siendo los resultados medidos en unidades
naturales relacionadas al programa (casos encontrados, vidas salvadas, años de
vida ganados, etc.) y los resultados son expresados como un costo por unidad de
resultado; en el caso del análisis costo-utilidad el costo de un programa es
comparado con la mejora en el estado de salud atribuible a dicha intervención y
esta mejora es medida en términos de calidad ajustada por los años de vida
ganados. Los resultados son expresados como un costo por calidad ajustada años
de vida ganados.
La diferencia entre los dos
métodos se encuentra en la forma en que se miden los resultados de los
tratamientos o programas.
El método costo-utilidad o
(QALYs - Quality Ajusted Life Years), incorpora simultaneamente el incremento
en la cantidad de vida (reducción de mortalidad) y el incremento de la calidad
de vida (reducción de morbilidad).
El QALYs integra data de
calidad de vida con data de esperanza de vida en un sólo índice, esta
combinación de calidad con cantidad en un sólo índice es precisamente lo que
distingue al QALYs de otros métodos de medición de beneficios de salud. El
interés en esperanza de vida y calidad de vida deriva de la noción de que la
atención a la salud puede influir en cualquiera de los dos aspectos, o en
ambos. Médicos y pacientes con frecuencia realizan “trade off” entre estos dos
aspectos, requiriendo evaluaciones de las distintas opciones a fin de tomar
decisiones apropiadas.
Situaciones donde es
conveniente utilizar el análisis costo-utilidad:
· Cuando
la calidad de vida es el objetivo del tratamiento o programa. Por ejemplo,
comparando alternativas de tratamientos de artritis. En este caso no se espera
tener un gran impacto en las tasas de mortalidad, el interés está concentrado
en mejorar la función física del paciente.
· Cuando
la calidad de vida es un aspecto importante en los resultados esperados de la
intervención. Por ejemplo, evaluando tratamientos de cuidados intensivos para
recién nacidos de bajo peso, aquí no sólo la vida es importante, sino también
la calidad de vida es un factor crítico.
· Cuando
el tratamiento afecta la mortalidad y la morbilidad y, adicionalmente, se desea
tener una unidad que combine ambos efectos. Por ejemplo, las terapias de estrógeno
para los síntomas de menopausia, mejoran la calidad de vida de las pacientes
evitando las molestias y reducen la mortalidad por fractura de caderas, sin
embargo, estos tratamientos tienden a incrementar la mortalidad por
complicaciones tales como: cáncer de endometrio, entre otras.
· Cuando
los programas que se desean evaluar tienen un amplio rango de resultados y se
desea tener una unidad común de comparación. Por ejemplo, cuando existe una
diversidad de programas aplicando por fondos de financiamiento (extensión de
cuidados intensivos neonatales, tratamiento para hipertensos, programas de
inmunizaciones, etc.).
4. ANÁLISIS
COSTO-BENEFICIO
El análisis costo-beneficio
evalúa las consecuencias o resultados de las intervenciones en términos
monetarios, el objetivo es determinar si los beneficios obtenidos de un
tratamiento o programa justifican sus costos.
La utilización de esta
herramienta es más restrictiva que los métodos presentados anteriormente debido
a la complicación de expresar todos los costos y beneficios en términos
monetarios.
Principios del enfoque
costo-beneficio:
Eficiencia y equidad
Eficiencia es una situación
donde el costo de producir un resultado es minimizado y la utilidad de las
preferencias individuales es maximizada. La eficiencia puede ser obtenida
frecuentemente en mercados competitivos.
Es importante destacar que
en el análisis costo-beneficio lo que se considera un beneficio para una
persona (o grupo) puede no serlo para la sociedad en su conjunto y en este
método se asume la perspectiva de la sociedad como un todo.
Con el objetivo de
garantizar consistencia entre el objetivo de maximizar la utilidad de la
sociedad y maximizar las ganancias, ciertas condiciones deben ser satisfechas.
En esencia son aquellas que permiten que las utilidades de todos los individuos
deban ser correctamente valoradas en el mercado, lo que supone que la
competencia perfecta debe prevalecer. Si estas condiciones no se dan, entonces
el objetivo de maximizar ganancias es inconsistente con el de maximizar la
utilidad. Si, por ejemplo, los compradores no poseen suficiente información
sobre lo que ellos quieren comprar, la competencia entre vendedores no es
posible, en este caso se dice que existen fallas de mercado.
Es necesario distinguir
entre eficiencia técnica y eficiencia en la asignación:
· Eficiencia
técnica es donde los costos de obtener un producto determinado son minimizados,
o donde el producto es maximizado dado un nivel de costos.
· Eficiencia
en la asignación existe donde no es posible ubicar a un individuo en una mejor
posición sin afectar negativamente a otro (óptimo paretiano). La existencia de
mercados perfectos conduce a obtener ambas eficiencias, dado un nivel de
recursos.
Indudablemente tales fallas
de mercado justifican la intervención del estado en los servicios de salud.
Otros mecanismos, diferentes a las fuerzas del mercado, deben ser utilizados
para asignar recursos. El análisis costo-beneficio constituye una herramienta
poderosa para la asignación de recursos.
Un proyecto puede satisfacer
el criterio paretiano si logra que al menos una persona se encuentre en una
situación mejor sin empeorar a otra, o si el afectado es compensado por las
ganancias de los beneficiarios. El criterio es satisfecho si el monto de los
beneficios excede al monto de las pérdidas. La eficiencia social es maximizar
el valor total del producto producido. Esta difiere de la eficiencia en la
asignación en que esta última no supone perdedores.
No hay argumentos para
sostener que un método sea mejor que el otro: la elección de cuál de ellos
utilizar dependerá de su capacidad para responder a los propósitos de la
evaluación y a las particularidades mismas de la intervención que se desea
evaluar.
